上海职工医保账户如何买商业医疗险？ 专家来解答

　　原题：沪职工医保账户如何买商业医疗险？ 专家来解答——来源：新华网上海频道

　　据《劳动报》报道，今年1月1日起，上海正式试点本市参保职工可用医保个人账户余额购买商业医疗险，上海保险业也针对此项政策开发了两款“低保费、高保障”的专属商业保险产品。政策实施短短数日，首批5家试点保险公司已接到大量消费者咨询，市场热度非常之高。

　　对此，记者就职工今后具体如何购买、有何门槛限制、哪类人群最适宜买等热点问题，采访了中国太平洋人寿上海分公司高级副总经理胡进法，及新华人寿上海分公司相关人士对其进行专业解答。现做以下梳理。

　　1、哪些人能买?

　　本市试行职工医保个人账户购买商业医疗保险，是为了更好地完善本市多层次医疗保障体系，减轻参保职工自费医疗费负担，进一步发挥好医保个人账户医疗保障作用。

　　目前，参加上海市职工基本医疗保险的参保人，可按照自愿原则，使用职工医保个人账户历年结余资金，为本人向保险公司申请购买商业医疗保险专属产品。也就是说，可购买人必须为正在每年缴费的在职职工，尚未对退休人士及一般居民开放。

　　要注意的是，投保人必须是被保险人，两者需要统一。

　　2、可购产品有哪些?

　　目前，上海市已开发了“上海医保账户住院自费医疗保险”和“上海医保账户重大疾病保险”两款产品。

　　3、能享受什么样的保障?

　　“住院自费医疗保险”产品可对被保险人在上海市医保定点公立医院普通病房或质子、重离子医院住院治疗，所发生的合理且必需的自费部分医疗费用支出，经基本医保报销后按50%的比例进行赔付。该产品当年度保额为10万元。累计赔付金额达20万元的不再具有续保资格。

　　“重大疾病保险”产品对被保险人经初次确诊合同所列的恶性肿瘤、冠状动脉搭桥手术等45种重大疾病，保险公司将按约定给付保险金。该产品提供10万、20万元两档保额可供选择。

　　需要注意的是，符合条件的参保人一年可同时购买两款产品，但每款产品仅限一份。

　　4、65岁以上能投保吗？

　　此次专属产品对投保年龄进行了放宽。一般来讲，普通商业保险当投保人年龄超过60周岁以后，便已几乎无产品可保。

　　但该两款产品的首次投保年龄范围为16周岁（含）至65周岁（含）。对于政策实施之日已满66周岁（含）的人群，只需在政策实施初期投保，首次投保年龄可以放宽至75周岁（含）。

　　其中，“住院自费医疗保险”若55周岁起连续投保可续保至终身，适用费用补偿原则，累计赔付金额已达到20万元的不再具有续保资格；“重大疾病保险”若55周岁起连续投保可续保至75周岁，已患重大疾病人员不再具有续保资格。

　　5、费率、优惠幅度如何？

　　此次试点作为一项政府惠民工程，在产品设计、拟定费率上严格参照“低保费、高保障”的原则。记者了解到，相对于个险渠道的市场同类产品，该两款专属产品的费率可谓相当之优惠，即使与团险价格相比依然更为便宜。从优惠幅度来说，投保年龄越小，其与市场同类产品的差价越大，也就是优惠幅度更大。

　　记者对比发现，以重大疾病保险为例，一名40周岁女性，投保保额10万的情况下，普通消费型重疾险如太平洋人寿心安怡的保费为1092元/年，而医保个人账户重疾险的保费仅为345元/年。

　　另，本文已附两款产品首次投保和续保时各年龄段保费表（以10万保额为例）。

　　6、是否保证续保？

　　记者了解到，医保个人账户购买商业险的续保虽相对宽松，但并不保证续保。每年度由保险公司对投保人进行核保。若参保职工是带病首次投保，则需向保险公司如实告知。

　　7、首次投保，个人账户需符合哪些条件？

　　参保人员首次购买产品时，年龄范围在16周岁（含）至65周岁（含）的，需满足个人历年医保账户余额≥首期保费；年龄已满66周岁（含）的，需满足个人历年医保账户余额≥1500元。上述作为参保人员首次投保资质条件，将有人社局进行审核。

　　首次投保后，参保人员续保时，个人账户历年结余资金足够支付当年保费的，既可使用个人账户历年结余资金，也可用现金支付;个人账户历年结余不足的，经保险公司健康评估后可用现金购买。

　　8、到哪里、如何购买？

　　参保人可至经办保险公司营业网点或通过相关网络渠道，确认本人投保意愿并办理相关手续后，申请投保。保险公司根据产品投保规则、个人信息等信息进行审核确认后，按程序办理出单手续，并以合同方式来确定双方责任、权利、义务等事项。

　　首批具有承办资格的5家保险公司分别为：中国人寿上海分公司、中国太平洋人寿上海分公司、新华人寿上海分公司、人保健康上海分公司、平安养老上海分公司。

　　9、没有发生赔付会返还保费吗？

　　需要提醒的是，参保职工若在保险期限内未发生赔付，则保费将不予返还。

　　若参保人中途退保的，使用个人账户的资金，由保险公司按合同约定退回给市医保中心，并由市医保中心返还至参保人的医保个人账户历年结余资金内，原则上不得提取现金;用现金支付的部分，由保险公司按合同约定退回个人。

　　10、如何申请理赔？

　　参保人员发生合同约定范围内的保险责任，保险公司应充分运用先进信息技术手段，整合线上线下资源，为参保人员提供及时、便捷的理赔服务。

　　参保人员可通过保险行业微信公共平台(微信公众号名称:E保无忧)在线报案，也可通过客服电话联系保险公司处理理赔事宜。保险公司获得报案信息后，将及时联系报案人启动理赔流程。参保人可在微信公共平台查询理赔状态。

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